Title名稱： Miss 小姐 / Mr.先生 /Ms女士
Gender 性別 : Female 女性 / Male 男性
First name名：
Last name姓 :
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Date of birth 出生日期 / 年齡 :
Occupation 職業：
Address and post code 地址/郵編 :
Chinese medicine consultation
中醫諮詢
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Symptom 症狀:
Allergic to any medicine or food 對任何藥物或食物過敏:
Past medical history 既往病史：
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Date 日期 :
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